Par le biais de ce formulaire, vous pouvez en tant que tiers intéressé, demander l'exclusion pour une personne ayant un problème de dépendance au jeu. Attention! Cette procédure est plus longue et complexe qu'une demande d'exclusion volontaire par la personne concernée elle-même. La Commission recommande donc de d'abord tenter de convaincre la personne concernée de se faire exclure volontairement.
Nom *
Prénoms *
Date de Naissance (jj/mm/aaaa) *
N° de Reg.Nat.
E-mail *
Lien avec cette personne Conjoint/Partenaire Parent Enfant Famille Ami Médecin Travailleur Social Institution Financière Client Autre *
Motif *
Remarques détaillées
Disposez-vous de pièces/documents pouvant attester de cette dépendance ? Oui Non